| Nama Calon Murid | Maria Dewita |
| Dengan ini menyatakan | Setuju |
| Yang Menyatakan | Orangtua |
| Nama Lengkap Orangtua/Wali | Maria Dewita |
| Tanda Tangan |  |
| Kirimkan Surat Pernyataan ke ke email saya | maria.dewita@sdsantamaria.sch.id |
| Kirimkan Konfirmasi Pendaftaran ke WA saya | 62085274542100 |
| KATEGORI SPMB | UMUM |
| UD | N1 - NON VERIFIED |
| UP | N1 - NON VERIFIED |
| Sekolah Tujuan | SD SANTA MARIA 1 PEKANBARU |
| Nama Sekolah Asal* | TK Santa Maria |
| NISN | 000 |
| NIK Peserta Didik (Anak) | Maria Dewita |
| Nomor KK | 000 |
| Nama Lengkap | Maria Dewita |
| Jenis Kelamin | Perempuan |
| Tempat Lahir | Bukittinggi, 01 Januari 1992 |
| Tanggal Lahir | 17.09.2026 |
| Kewarganegaraan yang dimiliki | Indonesia |
| Suku Asal | Batak |
| Bahasa yang digunakan di keluarga | Indonesia |
| Agama yang dianut | Katolik |
| Alamat Lengkap | Jl Mawar |
| a. RT/RW* | 01/02 |
| b. Kel/Desa | Makmur |
| c. Kecamatan | Indah |
| d. Kota/Kabupaten | Pekanbaru |
| e. Provinsi* | Riau |
| Jarak dari tempat tinggal ke sekolah | 3 km |
| Alat Transportasi ke Sekolah | Sepeda Motor |
| Sekarang tinggal di | Rumah orang tua |
| Apakah alamat orangtua/wali sama dengan alamat calon murid ? | Ya |
| Berat Badan (Kg) | 80 |
| Tinggi Badan (Cm) | 155 |
| Golongan Darah | B |
| Penyakit yang pernah di derita | - |
| Jika ada cacat tubuh pada | - |
| Nama Lengkap Ayah | A |
| Tempat/Tanggal Lahir Ayah | A |
| Agama yang dianut Ayah* | Katolik |
| Suku Asal Ayah* | A |
| Kewarganegaraan Ayah* | Indonesia |
| Pendidikan Terakhir Ayah | S1 |
| Pekerjaan Ayah | A |
| Penghasilan sebulan Ayah | 3-5 juta |
| Kantor/Tempat Kerja Ayah | A |
| Nomor HP/WA Ayah | 62085274542100 |
| Nama Lengkap Ibu | B |
| Tempat/Tanggal Lahir Ibu | B |
| Agama yang dianut Ibu | Katolik |
| Suku Asal Ibu | B |
| Kewarganegaraan Ibu | Indonesia |
| Pendidikan Terakhir Ibu | S1 |
| Pekerjaan Ibu | B |
| Penghasilan sebulan Ibu | 3-5 juta |
| Kantor/Tempat Kerja Ibu | B |
| Nomor HP/WA Ibu | 6208527454211 |
| Anak ke berapa dalam keluarga | 2 dari 3 bersaudara |
| Jumlah Saudara Kandung | 2 |
| Jumlah Saudara Tiri | 0 |
| Jumlah anak yang menjadi tanggungan* | 2 |